Arm pump parte II: l’approccio riabilitativo/fisioterapico-osteopatico

Bentornati, come promesso questa settimana parliamo dell’approccio osteopatico-fisioterapico all’arm pump. Infatti se l’allenamento ha un ruolo fondamentale nella prevenzione e nella risoluzione o meno di problemi relativi al dolore di braccia e mani, lo stesso ruolo preventivo e/o riabilitativo è rivestito dalle terapie che, ad oggi, riescono in molti casi a migliorare una condizione acuta o cronica senza bisogno di ricorrere all’operazione. Ecco che passo dunque la parola al mio Collaboratore Luca Bergadano! Buona lettura.

Ciao a tutti. Oggi ci ritroviamo per il secondo appuntamento sul tema “dolore avambracci e mani”. Dopo l’articolo scritto da Federico la settimana scorsa certi concetti potrebbero risultarvi ridondanti ma è meglio rinfrescare la memoria. In questa sede però andremo a parlare del approccio e del management riabilitativo nell’ambito di questa fastidiosa problematica che colpisce non solo gli atleti, ma anche coloro che per lavoro sono sottoposti a sollecitazioni brusche e vibrazioni, come ad esempio gli operai che utilizzano il martello pneumatico.

Mi riaggancio brevemente alla definizione clinica. La CECFS  o semplicemente CECS delinea una problematica netta. È una sindrome compartimentale che colpisce un distretto preciso del corpo che venga ripetutamente sottoposto a sforzo e fatica. Uno studio (1) con risonanza magnetica su 3 gruppi diversi tra cui motocrossisti sintomatici/asintomatici e non motocrossisti, ha evidenziato i cambiamenti di segnale a seguito di uno stimolo stressante, specialmente sul comparto flessorio (freni e frizione).

Trattandosi di una sindrome non è una malattia, bensì una condizione morbosa dovuta ad un complesso di sintomi. Noi qui ci occuperemo dell’avambraccio del biker e del rider, ma può affliggere anche la gamba del corridore.

Voglio fare una breve panoramica sull’anatomia fasciale di questo distretto al fine di aiutarvi a comprendere meglio perchè si manifesti questa sindrome. Chiedo scusa in anticipo se taglio un po’ con l’accetta i seguenti cenni anatomici, ma penso sia meglio non uscire dal tema con informazioni troppo specifiche.

I muscoli dell’avambraccio sono avvolti da tessuto connettivo (fascia) in un continuum mio-fasciale tridimensionale che avvolge i diversi strati della muscolatura dell’avambraccio, passando dal piano più esterno fino alla profondità e fondendosi con il periostio (fascia che avvolge le ossa).

Oltre ad inguainare i muscoli, queste fasce connettivali (epimisio, perimisio ed endomisio) danno ospitalità ai fasci vascolo-nervosi: circolo artero-venoso, circolo linfatico e nervo periferico.

Inoltre queste fasce fungono da piano di scorrimento tessutale tra i vari gruppi di muscoli (superficiali e profondi) garantendo loro una certa libertà di movimento.

Si capisce subito che le fasce connettivali hanno un ruolo fondamentale nella fisiologia dell’avambraccio. Di conseguenza è facile intuire che abbiano ugualmente importanza in una fase parafisiologica e successivamente patologica.

Detto ciò, è necessario considerare questo distretto come integrato all’interno di un sistema corpo che deve funzionare come un insieme, senza tenere conto di quei confini che rappresentano una schematicità puramente didattica. Per esempio bisogna considerare che il continuum mio-fasciale interessa tutto l’arto superiore e più globalmente l’intero organismo (vedi ad esempio le catene mio-fasciali). L’innervazione sensitivo-motoria dell’arto superiore (quindi anche l’avambraccio) è principalmente a carico del plesso cervicale, proveniente dalla cervicale appunto, ma riceve anche un contributo vegetativo dal primo tratto dorsale che regola ad esempio la muscolatura vasale arteriosa.

Pertanto sarà importante valutare globalmente la postura dell’atleta con particolare attenzione alla colonna cervico-dorsale, gabbia toracica, stretto toracico superiore, pattern scapolare e pilastri ascellari.

Gli interventi conservativi, siano essi compartimentali oppure no (fisioterapia, osteopatia, terapia manuale, ecc), mirano alla normalizzazione delle guaine fasciali che sono le strutture maggiormente insultate dai traumatismi ripetuti, dovuti a:

• vibrazione del manubrio
• impatti ad alta energia
• over-use dei flessori (freni e frizione)
• presa troppo salda dell’atleta.

Questi stressor si traducono in un ipertono muscolare ed in un’ipertrofia di adattamento. Come già detto da Federico, le fasce non hanno un adattamento così rapido. La frequenza degli allenamenti e delle gare, con la ripetitività cronica di questi stimoli, possono generare una condizione di abbassamento di soglia ed irritabilità dei fusi neuro-muscolari (regolatori del tono muscolare) che a loro volta possono mantenere ed alimentare questa condizione, anche in assenza di sollecitazioni.  Si presenta una situazione in cui c’è un aumento di volume in uno spazio limitato e ciò provoca una compressione ed una congestione del tessuto fasciale e dei fasci vascolo-nervosi in esso contenuti. Inoltre compressione e congestione inducono un cambiamento metabolico della fascia con tendenza alla fibrosi, perdità di elasticità e della funzione di scorrimento dei diversi piani muscolari oltre che a ulteriore strozzamento del fascio vascolo-nervoso.

La fisioterapia si avvale soprattutto di tecniche compartimentali di rilascio e scollamento del tessuto connettivo fasciale con l’obiettivo di ristabilire lo spazio nel distretto. A tal proposito tempo fa ero alla ricerca di un corso di formazione che mi desse un valido strumento per affrontare con maggior successo queste problematiche. Ero indirizzato verso una determinata pratica di fibrolisi, ma per  scrupolo contattai il Dr. Dale Macdonald, chiropratico statunitense esperto del settore che ha allargato la mia visione riguardo l’approccio terapeutico alla CECS. Ovviamente rimasi soddisfatto del consiglio e successivamente della mia scelta. Voglio condividere con voi la risposta in lingua originale del Dr. Macdonald.

Hi Dr. Bergadano;

Thank you for your email. We have the majority of our success in treating

arm pump by using relatively aggressive myofascial release techniques such

as Active Release and / or Graston. We have our athletes follow a strict

eccentric loading strength program as well. More advanced therapies that we

incorporate include hyperbaric oxygen therapy to help perfuse the forearm

with more oxygen and on occasion acupuncture (in a needle fenestration

technique targeted toward the musculotendinous junction and tenoperiosteal

junction of the forearm muscles.

I hope this helps!

Best,

Dr. Dale Macdonald

La camera iperbarica per aumentare la perfusione dell’ossigeno nell’avambraccio mi ha lasciato senza parole……stiamo parlando davvero di atleti di livello stellare.

Tornando con i piedi per terra, elenco qui di seguito, senza ordine ne di importanza ne di cronologia di intervento, diverse tecniche efficaci per il trattamento:

• Fibrolisi Diacutanea, specifica per la fascia, permette di ristabilire il “gioco fasciale”;
• Mio-fibrolisi Diacutanea, riprende il concetto della fibrolisi, più recente ma valida come la precedente, utilizza strumenti differenti;
• Graston, di nuovo il concetto è lo stesso dei primi due ma si avvale di strumenti diversi;

• Metodo Cyriax, massaggio trasverso profondo, mirato alla normalizzazione fasciale, diciamo pure che è il padre dei primi tre qui sopra;
• Trigger points, qui si apre un mondo perchè il trattamento di questi punti siti nel muscolo sono diversi e tutti efficaci. Come dire che “tutte le strade portano a Roma”. Si possono trattare per pressione ischemica mantenuta, per pressione intermittente, con la tecnica Dry-neeling, Stretch and Spray, ultrasuoni, elettrostimolazione , ecc ecc sicuramente dimentico qualcosa;
• Active Release, tecnica mio-fasciale di rilascio manuale con contemporanea mobilizzazione del ventre muscolare, molto in voga negli USA;
• Linfodrenaggio, per indirizzare e stimolare il ritorno dei liquidi e diminuire la compressione, non è esclusivamente una tecnica compartimentale.

Tengo a sottolineare che, a parte il linfodrenaggio, tutte le precedenti sono tecniche assolutamente dolorose, quasi aggressive, che richiedono una buona disponibilità al dolore da parte della persona.

L’approccio osteopatico invece, più olistico, potrebbe (dico potrebbe perchè in osteopatia non esistono protocolli) essere volto al miglioramento della postura dell’atleta al fine di eliminare eventuali barriere di movimento del sistema corpo, in cui l’avambraccio deve integrarsi. Cito solo ad esempio alcune possibilità terapeutiche:

• normalizzazione delle vertebre cervicali, il cui scopo (tra gli altri) è quello di migliorare la mobilità cervicale e dell’arto superiore e di fornire indirettamente uno stimolo che “riprogrammi l’attività dei fusi neuro-muscolari” migliorando il tono dei muscoli (2);
• normalizzazione delle vertebre dorsali, con particolare attenzione a D1-D2, che sono correlate allo stretto toracico superiore, per migliorare mobilità, perfusione e drenaggio;
• normalizzazione della clavicola, correlata con lo stretto toracico superiore, per migliorare mobilità, perfusione e drenaggio;
• tecniche mio-fasciali, per rilasciare il tono muscolare dei pilastri ascellari e migliorare perfusione e drenaggio.

Ragazzi ho semplificato questi concetti prendendomi una certa licenza, altrimenti non sarebbe bastato questo articolo per illustrare a fondo i principi neurofisiologici dell’osteopatia.

Segnalo inoltre l’agopuntura che però in Italia è un intervento terapeutico di appannaggio esclusivamente medico ed in ultima istanza, ma soltanto una volta falliti tutti i trattamenti conservativi, l’intervento chirurgico. Anche quest’ultimo mira ad eliminare la compressione compartimentale mediante una fasciotomia (taglio della fascia). Il concetto di base è molto simile a quello applicato alla sindrome del tunnel carpale. I risultati sono soddisfacenti in una buona percentuale di casi anche ad un controllo a lungo periodo (3,4).

Mentre per quanto riguarda la CECFS il meccanismo è chiaro, il dolore alle mani resta un po’ più difficile da inquadrare. Logicamente viene da pensare che essendoci una sofferenza “a monte” (avambraccio) è automatico che le strutture “a valle” (mano) ne risentano. È anche vero però che la presa del manubrio obbliga tutte le articolazioni in posizione forzata per tempi prolungati e con una elevata tensione dei tendini, delle guaine e delle pulegge. Inoltre sempre a causa della presa stretta e della compressione compartimentale dell’avambraccio, si può ipotizzare che la circolazione vascolare non sia delle migliori.

Mi riservo però di continuare a raccogliere materiale e fare ricerca per un articolo futuro in cui riuscirò a darvi informazioni più concrete.

In conclusione, dato lo studio con risonanza magnetica già citato sopra (1), oltre che alla luce del fatto che si tratta di una sindrome molto frequente, ritengo che la prevenzione sia sempre l’approccio da preferire. Il successo del trattamento è maggiore, richiede tempistiche minori e gestione più semplice. Inoltre non costringe l’atleta a prolungati periodi di stop dall’attività, con tutti gli svantaggi che ciò comporta.

Mi rendo conto che sarebbe interessante darvi un consiglio di autotrattamento, ma per esperienza ho visto che nella maggior parte dei casi tutti gli approcci, più o meno scientifici che fossero, non hanno prodotto risultati utili ed anzi hanno ritardato l’inizio di un percorso terapeutico  indispensabile.

Grazie, buon lavoro.

Dott. Luca Bergadano

Fisioterapista

luca.bergadano@gmail.com

www.fftraining.it

1.         Chronic exertional compartment syndrome of the forearm in motocross racers: findings on MRI.

Gielen JL, Peersman B, Peersman G, Roelant E, Van Dyck P, Vanhoenacker F, Roeykens J.

Skeletal Radiol. 2009 Dec;38(12):1153-61. doi: 10.1007/s00256-009-0746-2. Epub 2009 Jul 17.

PMID: 19609523 [PubMed – indexed for MEDLINE]

2.         Osteopatia. Modelli di diagnosi, trattamento e pratica

Jon Parsons (Autore), Nicholas Marcer (Autore), P. Tozzi (a cura di), L. Saini Bertelli

Marrapese Editore – Roma

3.         Chronic exertional compartment syndrome of the forearm: a case series of 12 patients treated with             fasciotomy.

Brown JS, Wheeler PC, Boyd KT, Barnes MR, Allen MJ.

J Hand Surg Eur Vol. 2011 Jun;36(5):413-9. doi: 10.1177/1753193410397900. Epub 2011 Feb 21.

PMID: 21339238 [PubMed – indexed for MEDLINE]

4.         Long-term results of surgical decompression of chronic exertional compartment syndrome of the             forearm in motocross racers.

Winkes MB, Luiten EJ, van Zoest WJ, Sala HA, Hoogeveen AR, Scheltinga MR.

Am J Sports Med. 2012 Feb;40(2):452-8. doi: 10.1177/0363546511425647. Epub 2011 Oct 26.

PMID: 22031858 [PubMed – indexed for MEDLINE]

Alla prossima settimana! Parleremo di Pilates in ambito posturale e preparazione atletica.

Federico Frulloni

personal trainer & preparatore atletico

www.fftraining.it

federicofrulloni@libero.it

3482206686